Ihr persönlicher Vitalstoff-Fragebogen Bitte nehmen Sie sich einige Minuten Zeit und füllen Sie nachfolgenden Fragebogen möglichst genau (und ehrlich) aus. Selbstverständlich werden alle von Ihnen gemachten Angaben streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte (zu Werbezwecken o.ä.) weitergegeben. (Datenschutzerklärung) Sollten Sie vorab Fragen dazu haben, helfen wir Ihnen gerne weiter. Bitte wenden Sie sich dazu an unten angeführten Ansprechpartner.

Wir freuen uns sehr, dass Sie sich dazu entschieden haben, Ihren persönlichen Vitalstoff-Check machen zu lassen. Dieser Check ist für Sie kostenlos und unverbindlich.

Unsere Therapeutin und unsere Ernährungsberater, die diesen Check und die Methode der Auswertung dieses Checks entwickelt haben, sind seit Jahren im Vitalstoffbereich tätig und haben Ihre Erfahrungen und zeitgemäße Methoden der Forschung in diesen Check eingebracht.

Sie erhalten Ihre Auswertung in der Regel in den nächsten 48 bis 72 Stunden per Email.

Wenn Sie den unten beginnenden Fragebogen nicht online ausfüllen oder ihn weitergeben wollen, können Sie sich alternativ den kompletten Fragebogen hier auch als PDF-Datei downloaden und uns per Fax, Post oder Email zusenden:

Email: jasmyne.berg@arcor.de
Tel.:     08241-507 98 61
Fax:     08241-507 98 60
 
Per Post senden Sie uns Ihren persönlichen Vitalstoff-Check bitte an folgende Adresse:

Lifestyle-Marketing
Jasmyne Berg
Paradiesweg 18
86879 Wiedergeltingen

 


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Vitalstoff-Fragebogen
	Teil 1: Allgemeine Fragen zu Ihrer Person:
Geschlecht *	Weiblich Männlich
Körpergröße in cm *
Gewicht in kg *
Geburtsdatum *	-12345678910111213141516171819202122232425262728293031-JanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezember-2030202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901
Wie wurden Sie auf diesen Vitalstoff-Fragebogen aufmerksam? Von wem wurde er Ihnen empfohlen? *
Wenn Sie zu Ihrer Gesundheit einen positiven Beitrag leisten könnten, würden Sie dann diese Möglichkeit nützen, um mehr Lebensqualität und Wohlbefinden zu erreichen?	Ja Nein
	Teil 2: Ihre aktuelle Lebenssituation
1. Arbeiten Sie körperlich schwer?	Ja Nein
2. Haben Sie eine überwiegend sitzende Tätigkeit?	Ja Nein
3. Wie häufig empfinden Sie derzeit Stress im Beruf oder zu Hause?	Häufig Gelegentlich
4. Leiden Sie unter Schlafstörungen?	Ja Nein
5. Sind Sie öfters müde und abgespannt?	Ja Nein
6. Fällt es Ihnen zeitweise schwer, sich zu konzentrieren?	Ja Nein
7. Sind Sie mehr als 3x im Jahr erkältet?	Ja Nein
8. Leiden Sie häufig unter Verstopfung?	Ja Nein
9. Leiden Sie häufig unter Durchfall?	Ja Nein
10. Leiden Sie häufig unter Blähungen?	Ja Nein
11. Haben Sie öfters Rückenschmerzen?	Ja Nein
12. Haben Sie regelmäßig Kopfschmerzen?	Ja Nein Migräne
13. Rauchen Sie regelmäßig mehr als 3 Zigaretten pro Tag?	Ja Nein
14. Wie häufig trinken Sie Alkohol? (Mindestens 1 Glas Wein oder 1-2 Flaschen Bier)	Nie 1 x pro Woche 2-3 x pro Woche öfter
15. Wie hoch schätzen Sie Ihre Belastung durch Umwelteinflüsse, wie Abgase oder Lärm ein?	hoch mittel niedrig
16. Sitzen Sie mehr als 15 Stunden pro Woche vor einem Computer oder Fernsehbildschirm?	Ja Nein
	Teil 3: Ihr Ernährungsverhalten
17. Wie viel trinken Sie pro Tag?	1 Liter 2 Liter 3 Liter
18. Wie oft essen Sie Gemüse und Salat?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
19. Wie oft essen Sie Obst?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
20. Wie oft essen Sie Weißbrot und -brötchen?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
21. Wie oft essen Sie Vollkornbrot und -brötchen?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
22. Wie oft essen Sie Soja und Sojaprodukte?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
23. Wie oft trinken Sie Milch oder essen Milchprodukte?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
24. Wie oft essen Sie Kartoffeln?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
25. Wie oft essen Sie Reis oder Nudeln?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
26. Wie oft essen Sie Fleisch?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
27. Wie oft essen Sie Wurst?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
28. Wie oft essen Sie Fisch?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
29. Wie oft essen Sie Fertiggerichte?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
30. Wie oft verwenden Sie zur Speisenzubereitung kaltgepresste pflanzliche Öle?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
31. Wie oft essen Sie Süßigkeiten?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
32. Wie oft essen Sie Salz-/Laugengebäck?	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
33. Wie oft trinken Sie Limonade? (Cola, Fanta oder gesüßte Säfte)	nie/selten 1-3x/Woche 4-6x/Woche täglich mehr als 1 x täglich
34. Wie viele Tassen Kaffee oder schwarzen Tee trinken Sie täglich?	Keine 1-3 4-6 mehr als 6
35. Sind Sie Vegetarier?	Ja Nein
36. Sind Sie Veganer? (keine tierischen Produkte)	Ja Nein
37. Wie oft essen Sie im Restaurant oder in der Kantine?	Nie/selten 2-3x/Monat 1x/Woche 2-3x/Woche häufiger
38. Wie oft essen Sie Fastfood?	Nie/selten 2-3x/Monat 1x/Woche 2-3x/Woche häufiger
39. Essen Sie regelmäßig morgens - mittags - abends?	Ja Nein
40. Wie oft haben Sie in den letzten 3 Jahren eine Diät mit weniger als 1.200 kcal pro Tag durchgeführt?	Nie 1-2x 3-6x häufiger
41. Machen Sie zurzeit eine Fastenkur?	Ja Nein
41a. Sind Sie persönlich mit Ihrem Gewicht zufrieden?	Ja Nein
Bemerkungen hierzu (freiwillig)
42. Achten Sie auf fettarme Ernährung?	Nie eher nicht teilweise immer
	Teil 4: Ihre Sport und Freizeitaktivitäten
43. Treiben Sie Sport?	Ja Nein
44. Wenn ja	Ausdauersport Kraftsport beides
45. Wie oft treiben Sie mehr als 30 Minuten Sport?	Nie 1 x pro Woche 2-3 x pro Woche öfter
46. Bewegen Sie sich häufiger an der frischen Luft?	Nie 1 x pro Woche 2-3 x pro Woche öfter
47. Gehen Sie ins Solarium oder sind Sie oft der Sonne ausgesetzt?	Nie/selten 1x/Monat 2-3x/Monat 1x/Woche 2-3x/Woche
48. Bekommen Sie öfters Muskelkrämpfe?	Ja Nein
	Teil 5: Zusatzfragen für Frauen
49. Sind Sie schwanger?	Ja Nein
50. Stillen Sie?	Ja Nein
51. Nehmen Sie die Pille?	Ja Nein
52. Leiden Sie unter Menstruationsbeschwerden?	Ja Nein
53. Leiden Sie unter Wechseljahrbeschwerden?	Ja Nein
54. Zeigt Ihre Haut an den Oberschenkeln, Bauch oder Armen Cellulitis?	Ja Nein
	Teil 6: Ihre Gesundheit
55. Haben Sie erhöhte Blutzuckerwerte?	Ja Nein
56. Haben Sie erhöhte Cholesterinwerte?	Ja Nein
57. Leiden Sie an sog. koronaren Herzkrankheiten? (hoher Blutdruck, Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt, Schlaganfall)	Ja Nein
58. Haben Sie eine Nahrungsmittelallergie?	Ja Nein
Wenn ja, welche?
59. Leiden Sie unter rheumatischen Beschwerden?	Ja Nein
60. Haben Sie Krampfadern oder starke Besenreiser?	Ja Nein
61. Nehmen Sie Abführmittel?	Ja Nein
62. Nehmen Sie Antibiotika?	Nie 1-2 x pro Jahr 3-4 x pro Jahr häufiger
Weitere wichtige Hinweise und Informationen, welche Sie uns mitteilen möchten	Bitte senden Sie mir die Auswertung des Fragebogens kostenlos und unverbindlich zu.
Ihre Anschrift	Teil 7: Persönliche Angaben zu Ihrer Person und Anschrift:
Anrede *	Herr Frau Firma Herr Dipl.-Ing. Frau Dipl.-Ing. Herr Dr. Frau Dr. Herr Prof. Frau Prof. Herr und Frau Familie
Vorname *
Nachname *
Strasse *
Postleitzahl *
Ort *
Email *
Telefonnummer *
Faxnummer
Mobiltelefon
	Tragen Sie bitte Sorge, dass alle Daten und vor allem Ihre Email-Adresse und Telefonnummer richtig angegeben sind, da wir sonst keine Möglichkeit haben, Sie richtig zu beraten und Ihnen eine komplette Auswertung zukommen zu lassen. Unter Umständen ergeben sich noch weitere Fragen die telefonisch geklärt werden müssen! Dürfen wir Sie diesbezüglich telefonisch kontaktieren?
*	Ja, sie dürfen mich telefonisch kontaktieren.(bitte vor dem Absenden bestätigen)
Wünschen Sie einen kostenlosen Rückruf, weil Sie noch Fragen an uns haben??	Ja Nein
Wann sind Sie am besten telefonisch erreichbar?
Ja, ich bin damit einverstanden, dass Sie mir per E-Mail Informationen zusenden. Wichtig: Nach der Anmeldung erhalten Sie zur Kontrolle eine E-Mail von uns. Bitte bestätigen Sie hier Ihr Einverständnis.	Ja Nein